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DADOS PESSOAIS
Segurado:* CPF: Data Nascimento:
Endereço: Bairro: CEP:
Cidade: UF: Celular:*
Fone Residencial:* Fone Comercial: Fax:
E-mail:
DADOS DO VEÍCULO
Marca/Modelo: Ano/Mod: Combustível:
Chassi: Placa: Renavam:
Opcionais: Portas: Cor:
Certificado em nome:
TIPO DE SEGURO
Apólice nº: Bonus: Vencimento:
CI nº: Seguradora Anterior:
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR 85% TEMPO
Nome: CPF: RG:
Data Nascimento: Idade: Data 1º CNH:
Nº CNH: Nome da Mãe:
Estado Civil: Utiliza veículo para locomoção para estudo:
Reside com pessoas de 18/25 anos? Data de Nascimento:
Quantos veículos possui além deste? Profissão:
Possui dispostivo Anti-furto? Qual tipo:
Utiliza o veículo para locomoção ao trabalho?
Tipo de Imóvel: Utilização Locomoção/Lazer: Exercício do Trabalho:
Km até o local de trabalho: Km Anual:
Garagem:
CONDUTORES EVENTUAIS 15% TEMPO
Nome: CPF: RG:
Data Nascimento: Data 1º CNH: Nº CNH:
Estado Civil: Profissão:
Estuda:
 
Nome: CPF: RG:
Data Nascimento: Data 1º CNH: Nº CNH:
Estado Civil: Profissão:
Estuda:
COBERTURAS CONTRADAS
Valor de Mercado - Tabela Fipe - Fator de Ajuste: Mês Tabela: R$
RCF-V Danos Materiais a terceiros: R$ RCF-V Danos Pessoais a terceiros: R$ Danos Morais: R$
Carroçaria: R$
APP - Acidentes pessoais para passageiros do veiculo/ Morte e Invalidez : R$
KIT A GÁS - Documentação regularizada? R$
Acessórios: Modelo? R$
Carro Reserva:7 Dias15 Dias20 Dias30 DiasNão Contratar
Assistencia 24 horas: Danos aos vidros:
Franquia: Despesas Extras:
 
Obervações:

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